Enfermedad Úlcero Péptica

Evaluación sanitaria

 

      A través de este documento se demuestra que La cirugía para la Ulcera Péptica  ha modificado sustancialmente la práctica de la cirugía abdominal. Pese a que la expansión de estas técnicas en cirugía programada es muy notable, su crecimiento en el ámbito de las urgencias ha sido menor de lo esperado,  si bien existen abundantes síntomas de emergencias.  Los cambios sufridos en el tratamiento de la úlcera duodenal con la eliminación de Helicobacter pylori han disminuido drásticamente esta afección y sus complicaciones.  En la actualidad existen abundantes ensayos clínicos los cuales  demuestran que el tratamiento laparoscópico de la perforación duodenal es técnicamente seguro y reproducible, si bien no está totalmente aceptado como tratamiento de elección.

En nuestro medio, una encuesta publicada por la Asociación Española de Cirujanos en 2006, demostró que el 41% de nuestros cirujanos lo consideraba el tratamiento ideal, que cumple con parámetros de efectividad, eficiencia, seguridad, entre otros;  si bien lo realizaba un número mucho menor.

 

 

Enfermedad Ulcera Péptica con enfoque quirúrgico 

 

      La enfermedad úlceropéptica sintomática o Complicada es causa frecuente de consulta a los servicios de urgencias. El dolor, la hemorragia, la obstrucción o la perforación son formas frecuentes de consulta. El dolor de la úlcera presenta problemas significativos de diagnóstico diferencial, y en el caso de la hemorragia, la obstrucción y la perforación el paciente se encuentra en estado grave y en ocasiones crítico. La enfermedad ácido péptica resulta del desequilibrio entre los agentes agresores (altas Concentraciones de ácido y pepsina en el lumen) y los mecanismos protectores (moco, bicarbonato, prostaglandinas) de la mucosa gastroduodenal. La infección por Helicobacter pylori y los antinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales de las úlceras. ÚLCERA Y HELICOBACTER PYLORI La infección por Helicobacter pylori causa inflamación de la mucosa. Las diferentes cepas difieren en su capacidad de provocar inflamación. Aquellas que estimulan una reacción severa tienen mayor probabilidad de causar enfermedad sintomática. El Helicobacter pylori tiene trofismo por la mucosa gástrica y puede sobrevivir y crecer en el ambiente hostil del estómago. Produce ureasa que cataliza la hidrólisis de urea a dió-xido de carbono y amoníaco, creando un ambiente alcalino que bloquea el medio ácido de la mucosa gástrica. También utiliza el nitrato de amonio producido por la úrea para su propio crecimiento. La bacteria es móvil y puede desplazarse rápidamente de los sitios agresivos hacia los más favorables. ÚLCERA Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS La segunda causa más importante de úlcera péptica es el grupo de los antiinflamatorios no esteroides (AINES). El riesgo de complicaciones serias varía entre 1% y 4% por año en usuarios de AINES y la incidencia global de úlceras por antiinflamatorios está en incremento por razón del mayor uso de estos fármacos en la población de edad avanzada. El mecanismo fundamental de la toxicidad gastrointestinal es la supresión de prostaglandinas gástricas que tiene como consecuencia disminución del moco epitelial, secreción de bicarbonato, perfusión de la mucosa y proliferación epitelial -todos factores negativos-, y finalmente disminución de la resistencia de la mucosa a la agresión. La infección por Helicobacter pylori puede aumentar la gastrotoxicidad por AINES. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ÚLCERA PÉPTICA La mayoría de los pacientes presenta síntomas dispépticos o relacionados con una complicación como sangrado gastrointestinal, obstrucción o perforación. Los síntomas clásicos de úlcera péptica son el dolor epigástrico, que ocurre una a tres horas después de las comidas y que mejora con la ingesta o con antiácidos. Típicamente el dolor ocurre en episodios que duran semanas o meses, seguido por remisiones espontáneas variables. El dolor puede despertar al paciente durante la noche. Diez por ciento de los pacientes, particularmente aquellos con úlceras asociadas a AINES, acuden a la consulta de urgencias con complicaciones y sin dolor previo. No hay signos físicos específicos de la úlcera péptica, pero se puede encontrar dolor a la palpación del epigastrio o del hipocondrio derecho. Eventualmente se encuentra sangre en el tacto rectal u oculta en las heces. Los exámenes de laboratorio usualmente aparecen dentro de límites normales, pero en casos de sangrado agudo se ve disminución de la hemoglobina y del hematocrito, o en los pacientes con sangrados crónicos una anemia ferropénica. El paciente que acude al servicio de urgencias con dolor epigástrico debe ser evaluado en forma meticulosa. Si tiene más de 45 años se debe descartar un evento coronario agudo. Se toman muestras para amilasa y hemograma y se ordena una ecografía abdominal para descartar colelitiasis y cólico biliar en el diagnóstico diferencial. El examen físico debe incluir el tacto rectal para descartar sangrado. Paralelamente, se inicia tratamiento con antiH2 ó u inhibidor de bomba de protones, como el omeprazol. Si el dolor mejora y los exámenes son normales, se puede dar de alta y enviar a consulta externa para estudio endoscó- pico. Si el dolor persiste o no hay mejoría, se debe tomar una radiografía de tórax vertical para descartar perforación. La esogagogastroduodenoscopia debe ser considerada. El manejo de la enfermedad acidopéptica ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas. Con el advenimiento de agentes antisecretorios potentes (bloqueadores de H2 e inhibidores de la bomba de protones) y el reconocimiento del papel patogénico de la infección por Helicobacter pylori, la terapia médica ha reemplazado a la cirugía como el manejo de elección de esta enfermedad. Sin embargo, la cirugía permanece como el principal tratamiento de las complicaciones, de la emergencia y de la enfermedad avanzada. La terapéutica quirúrgica para la enfermedad ulcerosa, que hoy en forma creciente se hace por métodos laparoscópicos, está indicada en pacientes con sangrado, perforación, obstrucción y en casos de “intratabilidad”. El momento en el que una úlcera debe ser considerada intratable no ha sido bien definido, y aquí juega papel fundamental el juicio clínico experto. El tratamiento electivo quirúrgico de un paciente con úlcera péptica es muy infrecuente en la práctica actual. Sin embargo la excesiva confianza en la fármacoterapia, la incapacidad de admitir la falla del tratamiento médico o endoscópico y el exagerado temor de las consecuencias de la intervención quirúrgica demoran una operación apropiada y con ello pueden convertir una situación electiva o semi electiva en una emergencia, con el correspondiente incremento de la morbilidad y mortalidad perioperatorias.

 

Las indicaciones modernas para la cirugía electiva incluyen

 

• Sospecha de malignidad.

• Intolerancia o falta de obediencia al tratamiento médico.

• Alto riesgo de complicaciones de la úlcera, como pacientes con trasplantes, con terapia de esteroides o de AINES.

• Úlceras gástricas o duodenales gigantes.

• Síntomas severos, falla en la cicatrización bajo tratamiento médico o recurrencia de los síntomas luego de múltiples ciclos de terapia médica.

• Preferencia del paciente.

• Falla en el manejo no quirúrgico de una complicación de la úlcera.

 

Complicaciones de emergencia de la Ulcera Péptica

Las complicaciones de le enfermedad ulceropéptica constituyen una causa importante y grave de consulta a los servicios de urgencias. Aproximadamente el 25% de los pacientes con úlcera péptica experimenta una complicación importante como hemorragia, perforación, penetración u obstrucción en el curso de la enfermedad y aproximadamente el 1% una complicación por año. HEMORRAGIA La hemorragia es la complicación más frecuente; ocurre en 15% de los pacientes con úlcera y tiene una mortalidad cercana a 10%. Los pacientes con hemorragia activa deben ir a una endoscopia de urgencia para hemostasia, procedimiento que se debe intentar antes de la cirugía, teniendo en cuenta que la cirugía de emergencia está asociada con una elevada mortalidad. Pero diferir la cirugía cuando ha fallado la hemostasia endoscópica, especialmente en pacientes de edad avanzada o con morbilidad significante, también es causa de incremento de la mortalidad. PERFORACIÓN Las úlceras duodenales, antrales y gástricas son las responsables de 60%, 20% y 20% de las perforaciones por enfermedad ácido-péptica, respectivamente. Entre un tercio y la mitad de las úlceras perforadas están relacionadas con el uso de AINES y usualmente ocurren en pacientes ancianos. Debe ser sospechada en todos los pacientes con historia de enfermedad ácido péptica que se presenten con dolor súbito, severo y generalmente difuso o con cambios en su sintomatología usual. Algunos no registran historia de enfermedad ácido péptica, pero en un interrogatorio detallado se pueden encontrar claves: generalmente son personas de edad avanzada que reciben AINES. El diagnóstico rápido es esencial, pues el pronóstico mejora si el paciente se trata en las primeras seis horas; la mortalidad aumenta luego de 12 horas de la perforación. La historia clínica y el examen físico son fundamentales, porque la perforación es un diagnóstico clínico. La presencia de aire libre en la radiografía de tórax o eventualmente en la de abdomen vertical o decúbito lateral son sugestivas o diagnósticas de perforación; sin embargo, cerca del 20% de los pacientes con perforación no muestran aire libre en la radiografía. La evidencia de medio de contraste hidrosoluble libre en la cavidad en unas vías digestivas o en la tomografía axial computadorizada son confirmatorias, pero usualmente no son necesarias en la mayoría de los casos y pueden demorar la cirugía. El tratamiento óptimo es la cirugía. Pero el manejo no operatorio, que incluye succión nasogástrica, líquidos endovenosos, antibióticos y antiácidos por vía endovenosa puede ser exitoso en pacientes seleccionados por ser de alto riesgo quirúrgico en los cuales el cuadro clínico cede rápidamente en respuesta al manejo médico. Los pacientes mayores de 70 años tienen menor probabilidad de responder al manejo no operatorio. En los pacientes que requieren cirugía, el cierre con parche de epiplón o vagotomía troncular con Piloroplastía (incorporando la perforación) ha sido el procedimiento tradicional utilizado en la úlcera duodenal perforada. Las ulceras gástricas perforadas se asocian con una mayor mortalidad; la gastrectomía parcial es el procedimiento preferido. Algunos consideran que al cierre con parche se debe agregar una vagotomía gástrica proximal como forma definitiva de terapia en aquellos pacientes que requerirían una segunda intervención. PENETRACIÓN Se entiende por penetración cuando la úlcera atraviesa la pared del intestino sin perforación y sin presencia de líquido intestinal libre en la cavidad peritoneal, debido a que se encuentra limitada por otro órgano vecino. Ocurre en aproximadamente 20% de las ulceras, pero sólo una pequeña proporción es clínicamente evidente. La penetración se hace clínicamente evidente cuando hay un cambio en los síntomas, que puede ser gradual o súbito, o por compromiso de las estructuras vecinas. Usualmente se pierden los ciclos de dolor con las comidas y la mejoría con los antiácidos.

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografía

 

-          Lunevicius R, Morkevicius M. Comparasion of laparoscopic vs open repair for perforated duodenal ulcers. Surg Endosc. 2005;19:1565-71.

 

-          Documento sobre Cirugías en Ulcera Péptica, Scielo , Viñas Trullen, XavierFeliu Palà, XavierSalazar Terceros, DavidMacarulla Sanz, EnriqueIglesias Castro, CBasas Bacardit, JAbad Ribalta, José MaríaBesora Canal, PereClaveria Puig, Ramon;Fernández Sallent, Enrique. Publicado en Cir Esp. 2007. – vol.81 núm 02

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~ por ulcerafinis en 2 junio, 2011.

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